Doç. Dr. Hilal Özkaya
Bu yazımızın ana çerçevesi yeni Aile Hekimliği Yönetmeliğinin Reçete Kısıtlama ve Hasta Memnuniyeti ile Ücret Belirlemenin Hekimlik Sanatı ve Deontoloji Üzerine Etkisi Açısından değerlendirilmesi olacaktır.
30 Ekim 2024 tarihinde yayınlanan Aile Hekimliği Sözleşme ve Ödeme Yönetmeliği aile hekimleri ve konuyla ilgilenen tüm sağlık camiası tarafından değerlendirilmeye tabi tutulmuş ve genel olarak pratikte uygulanmasının mümkün olmadığına dair bir itiraz oluşmuştur.
Aile hekimleri ve ilgili dernek ile sendikalar bu yönetmeliğe karşı çıkma nedenlerini anlatmaya çalışsa da, kamuoyunda “aile hekimlerine ödenecek ücret konusunda anlaşmazlık” şeklinde algılandığı görülmektedir. Bu yazıda yönetmeliğin tüm maddeleri tek tek ele alınmayacak olup özellikle hekimlik sanatını icra açısından bazı değerlendirmeler yapılacaktır.
Yönetmeliğin Madde 5, 16 no’lu fıkrasında; antibiyotikler başta olmak üzere anti-enflamatuarlar ve PPI (proton pompa inhibitörleri) gibi (?) ilaç gruplarının yanı sıra, yıllık, dönemlik, birim türü ve/veya bölgesel hedefler ve ödeme ağırlıklarının Bakanlıkça belirleneceği belirtilmektedir. Akılcı ilaç kullanımı tüm basamaklarda olduğu gibi birinci basamağın da önemli hedeflerindendir. Bu nedenle zaten aile hekimleri mevcut durumda sadece bazı antibiyotik sınıflarını ve bunların da oral formlarını yazdığında SUT tarafından geri ödeme kapsamına alınmakta idi.
Bu geri ödeme kısıtlamalarının yararı üzerine yapılmış çalışmalar dahi çelişkili sonuçlar içermektedir. Velev ki yararlı olduğu düşünülse dahi SUT kısıtlamasının yanı sıra ASM’de en çok antibiyotik yazma endikasyonlarından olan ÜSYE tanısında hızlı testlerin ASM’lere dağıtılması antibiyotik reçetelemeyi daha kanıta dayalı hale getirecektir. Böyle bir kanıta dayalı uygulama tüm tarafları daha rahat ve güvende hissettirecektir.
Halbuki reçeteleme sayısına yönelik bir kısıtlama ve bunu hekimin alacağı ücret kaygısına dayandırma, aynı ilçede dahi farklı mahallelerin farklı demografik yapısı, göç oranlarının farklılığı vb etkenlerden dolayı bölgesel farklılıkları kontrol altına almanın zorluğunu da dahil edince, hem hekime yönelik şiddete hem de hekimde sayıyı tutturmada endişeye ve bu da endikasyonu olan hastaya dahi antibiyotik yazılmamasına neden olabilecektir. Bu ise zorunlu bir malpraktistir.
Aynı maddede adı geçen PPI ve antienflamatuar kısıtlaması da yine aynı endişelerle endikasyonu olan hastaya dahi yazılmamasına neden olabilecektir ve bu da ileride daha farklı sağlık sorunlarıyla mücadele eden bir sağlık sistemine zemin hazırlayabilecektir.
Bu kalem ilaçların reçeteli ilaç haline gelmesi ve ödeme kapsamı altına alınmasının ilaçların maliyetini artırdığına yönelik yapılmış çalışmalar da vardır. Öneri olarak; birden fazla defa (örneğin 3 kez ardışık olarak reçetelenen) NSAID veya PPI gruplarında birinci basamaktan ilgili branşa sevk edilerek endikasyon değerlendirmesinin kanıta dayandırılması veya ilacın raporlanması istenebilir. Bunun hasta tarafından uygulanmadığı durumlarda hastanın reçetesinin SUT geri ödeme oranları değiştirilebilir.
Yani birinci basamakta hastaya da sağlığının, hastalığının ve reçetesinin sorumluluğunun verildiği bir yöntem mutlaka kullanılmalıdır. Literatür değerlendirildiğinde dünyada ilaç reçeteleme yönetimimin veya sınırlandırmanın hekime yönelik hizmet içi eğitimlerle veya hastanın ödediği ilaç ücret oranının artırılarak yapıldığı görülmektedir. Hekime yönelik ödülün ise ancak reçetede daha güvenli ve ekonomik alternatifler yazdığı zaman ödüllendirme şeklinde olduğu, yazdığı ilaç sayısı üzerinden hekime ücret belirleme yönteminin uygulanmadığı görülmektedir.
Hasta Hakları Yönetmeliğinin 11. Maddesinde; “Hasta, modern tıbbi bilgi ve teknolojinin gereklerine uygun olarak teşhisinin konulmasını, tedavisinin yapılmasını ve bakımını istemek hakkına sahiptir. Tababetin ilkelerine ve tababet ile ilgili mevzuat hükümlerine aykırı veya aldatıcı mahiyette teşhis ve tedavi yapılamaz.” İbaresi mevcuttur.
Tıbbi Deontoloji Nizamnamesinin 2. Kısım Madde 13; “Tabip ve diş tabibi, ilmi icaplara uygun olarak teşhis koyar ve gereken tedaviyi tatbik eder…Tababet prensip ve kaidelerine aykırı veya aldatıcı mahiyette teşhis ve tedavi yasaktır…teşhis, tedavi veya korunmak gayesi olmaksızın, hastanın arzusuna uyarak veya diğer sebeplerle, akli veya bedeni mukavemetini azaltacak her hangi bir şey yapamaz.” ibaresiyle hekimin tedavisinde maddi gayelerin yer alması ve ayrıca hasta arzusu ile tedavi belirlenmesi yasaklanmaktadır.
Halbuki yeni yönetmeliğin 8. Maddesinin alt bendinde Aile hekimliği biriminin memnuniyet oranının il oranının üzerinde olması halinde tavan ücretin %0.5’i oranında teşvik ödemesi yapılacağı belirtilmektedir. Hastaların memnuniyet puanlaması oldukça subjektif bir değerlendirmedir. ASM’nin hijyen koşulları veya personelin iletişimi gibi daha objektif konularda dahi subjektif puanlamalar olabileceği gibi, hekimin hastanın kişisel talebi olan istirahat raporunu vermemesi, istediği ilacı yazmamasının sonucunda oldukça kişisel ve ahlaki olmayan puanlamalar da yapılmayacağının bir garantisi verilemez. Yukarıda adı geçen 2 deontoloji maddesine uygun davranmayan hekimler olabilecektir, ancak bu hekimlerin hem hizmet içi eğitimlerle farkındalığının artırılması hem de denetimlerin yapılması deontolojik aykırılıkların oranlarını düşürecektir. Halbuki bu tarz ücrete bağlanan reçete kısıtlamalarının yönetmeliğe bağlanması deontolojik açıdan sorunlara neden olabilecektir.
Diğer yandan katsayı belirlemesinin sonucu ücrette artış gibi görünse de, yapılan ön değerlendirmelerde aile hekimleri, çabalasalar da her şarta tamamen uymalarının mümkün olamayacağını, ücretlerinin şu ankine göre düşeceğini hesaplamaktadırlar. Kaldı ki bu yazının konusu hekimin alacağı ücret hesaplamalarını değil “hekimlik sanatını mesleki tatmin duygusu ile icra edebilmeyi” içermektedir.
-Mevcut durumda hastalar hiçbir sınırlama olmadan üst basamak sağlık hizmetini istediği kadar kullanabildiği halde-yönetmelikte hekime verilecek ücretin bundan etkilenmesi, entegrelerde aile hekimin nöbet tutmasının zorunlu hale getirilmesinin hukuki durumu ve bu uygulamanın ASM’deki hizmette oluşturabileceği aksaklıklar ve GETAT uygulamasının mesai dışında yapılmasının denetimindeki zorluklar vb daha pek çok madde, yazının uzaması kaygısıyla belki bir sonraki yazının konusu olabilecektir.
Sonuç olarak; kronik hastalıkların ve yaşlı nüfusun hızla arttığı toplumumuzda hastanın da sağlığı ile ilgili sorumluluğu üstlenmesi, hekimlerin reçetelerinde sayı kısıtlaması yerine bilimsel algoritmalar eşliğinde akılcı ilaç uygulamalarının yaygınlaştırılması, birinci basamağın asıl hedefi olan koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini vermenin yanında aile hekimlerinin mesleki tatmin duygusunu artıracak ve hizmet kalitesine de daha olumlu yansıyacaktır. Aile hekimlerinin- belki de pek fark edilmeyen alt yapı, kira, şiddet vb pek çok sorunla baş etmeye çalışırken- motivasyonunu artıracak düzenlemelere ihtiyaç vardır.
Kaynaklar:
1.Hasta Hakları Yönetmeliği https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=4847&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5
2. Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuatmetin/2.3.412578.pdf
3. Suleman F, Movik E. Pharmaceuticalpolicies:effects of educationalorregulatorypoliciestargetingprescribers. Cochrane Database SystRev. 2019 Nov 13;2019(11):CD013478. doi: 10.1002/14651858.CD013478.